Мы рады приветствовать Вас на сайте www.pectusexcavatum.ru

Если Вы попали на сайт www.pectusexcavatum.ru, значит у Вас, Ваших детей или близких друзей имеется та или иная деформация грудной клетки. Наш сайт является одним из немногих специализированных информационных ресурсов по данной проблеме. Читайте, задавайте вопросы, делайте замечания по содержанию, оставляйте отзывы. Будем рады любому общению.

Клиническая картина воронкообразной груди



Клиническая картина

У детей с воронкообразной деформацией груд­ная клетка изменяет свою конфигурацию, объем и обычные размеры. Характерной особенностью является вдавление грудины и ребер в сагит­тальной плоскости, что значительно уменьшает грудино-позвоночное рас­стояние, уплощает грудную клетку. Ребра заметно деформированы и имеют косое направление, вследствие чего изменяется положение мышц передней грудной стенки. По характеру воронкообразной деформации мы различаем симметричные и асимметричные формы с различной степенью вдавления. Асимметричные пороки встречаются более редко, и как пока­зывают данные операций, они связаны с S-образным искривлением деформированной части грудины или с торсией этого участка. Вдавления могут быть плоскими (грудина и ребра западают равномерно почти па всем протяжении), щелевидными (узкое, глубокое вдавление, расположенное в сагиттальном направлении) и конусовидными (равномерное овальное или округлое западение грудины и прилегающих ребер). Воронкообразная деформация грудной клетки сопровождается ря­дом вторичных изменений осанки и функции внутренних органов.

Длительное наблюдение за течением заболевания у 290 детей различ­ного возраста (от месяца до 14 лет) позволяет отметить некоторые осо­бенности клинической картины, характерные для различных возрастных групп.

Клиническая картина воронкообразной деформации у детей грудного возраста

Деформация чаще проявляется вскоре после рождения в виде малозаметного вдавления. Характерным призна­ком воронкообразной груди у детей этой возрастной группы является симптом «парадокса вдоха» (западение грудины и ребер при вдохе), кото­рый наиболее ярко проявляется при крике и плаче.

Как видно из литературы (Chin, Adler, 1954; Lester, 1957), у ребенка грудного возраста трудно определить, будет ли прогрессировать замечен­ная деформация и усиливаться симптом «парадокса вдоха». Hausmann, например, считает, что в половине случаев эти явления исчезают в пер­вые месяцы жизни. По нашим данным, почти в половине случаев с ро­стом ребенка западение увеличивается. «Ямка» на груди становится более заметной (рис. 22). В этот период начинают обращать на себя внимание выступающие вперед края реберных дуг и образующаяся над ними по­перечная борозда. Приподнимаясь, края реберных дуг отодвигают вперед прямые мышцы живота, создавая впечатление его увеличения (особенно заметного при осмотре сбоку). Указанные изменения часто ошибочно трактуют как проявления рахита.

Увеличение деформации, которая постепенно приобретает более выра­женный характер, уже в первое полугодие может привести к нарушению функции органов грудной полости, склонности к катарам верхних дыха­тельных путей, пневмониям, стридорозиому дыханию.

Ravitch (1956) наблюдал у нескольких детей упорное срыгивание и затруднение при глотании, прошедшее после устранения воронкообразной груди. У детей с выраженной деформацией и резким симптомом «парадок­са вдоха» рано развиваются хронические пневмонии, с трудом поддающие­ся обычной терапии. У детей грудного возраста изменений со стороны сердца, кроме некоторого смещения его влево, обычно пе отмечается.

Следует помнить, что не исключена возможность сочетания воронкообраз­ной груди с врожденным пороком серд­ца. Физическое и психомоторное разви­тие детей первого года жизни с во­ронкообразной деформацией грудной клетки обычно протекает без какой-либо видимой разницы но сравнению со здоровыми детьми.

Клиническая картина во­ронкообразной груди у детей дошкольного возраста

асимметричная воронкообразная грудь у ребенка 6 летВ этот возрастной период обычно заканчивает­ся постепенный переход к фиксирован­ному искривлению грудины и ребер. Внешний облик и осанка больного из­меняются, принимая типичный для во­ронкообразной груди вид (рис. 23). Грудной кифоз усиливается, несколько реже отмечается его сглаживание. На­мечаются боковые искривления позво­ночника. По мере роста ребенка эти из­менения осанки принимают более вы­раженный характер. При осмотре сбоку хорошо видны опущенные надплечья, выступающий живот, уплощение грудной клетки и приподнятые края ре­берных дуг. Над ними четко вырисовывается борозда Гаррисона. Симптом «парадокса вдоха» обычно выражен при глубоком дыхании. При незначительной величине деформации этот симптом часто отсутствует.

Вдавление грудины и ребер чаще бывает симметричным, конусовидным. В тяжелых случаях искривление грудины начинается в области angulus Ludovici (между II и III ребром), а при незначительной деформации — па уровне IV—V ребра. Боковые стенки вдавления образованы углообразно искривленными ребрами. Уже в этом возрасте при тяжелых деформа­циях начало искривления ребер может достигать сосковой линии. Нижней границей деформации служит эпигастральная область с выступающим вперед мечевидным отростком. Вершиной искривления всегда является место соединения мечевидного отростка с грудиной. Это наиболее глубокая часть воронкообразного вдавления. Ее глубина (расстояние от плоскости, соединяющей оба края вдавления, до вершины «воронки») у этой группы детей достигает 3—4 см, а объем воронкообразного вдавления может ко­лебаться от 15 до 100 см3.

В этом возрасте воронкообразная грудь пе является еще серьезным косметическим недостатком. Однако изменения со стороны сердца и лег­ких начинают проявляться более отчетливо. У детей чаще отмечается склонность к бронхитам, воспалению легких, ангинам. Наблюдается срав­нительно быстрая утомляемость, особенно при подвижных играх. Более старшие дети этой группы иногда отмечают неопределенные болевые ощу­щения в области вдавления.

У детей с выраженными деформациями и симптомами «парадокса вдо­ха» нередко определяются сухие хрипы и участки ослабленного дыхания. При незначительных деформациях и не склонных к прогрессированию патологии в легких обычно нет. Жизненная емкость легких у детей до 6 лет редко бывает сниженной. Наблюдаемое у части пациентов затруд­ненное дыхание иногда связано с заболеваниями носоглотки или гипер­трофией миндалин. Чем значительнее деформация, тем отчетливее сме­щение сердца влево и сзади. Его положение изменяется постепенно, по ме­ре роста ребенка. Компенсаторные возможности еще не исчерпаны, и в этой возрастной группе серьезных нарушений сердечной деятельности обычно не отмечается. Лишь у некоторых больных с быстро прогресси­рующей деформацией можно уловить акцент II тона на а. pulmonales. Ар­териальное давление не изменено. У ряда детей отмечается склонность к учащению пульса.

Венозное давление, по данным Becker, Baranofsky (1960), остается в пределах нормы, но Н. И. Кондрашин и Л. Д. Суханов (1964) при тяже­лых воронкообразных деформациях у детей старше 5 лет отмечают его повышение, что, по мнению авторов, является одним из проявлений нарушения гемодинамики.

По данным ЭКГ не удается обнаружить серьезных изменений в этом возрасте. Наблюдения показывают, что при симметричной деформации возникает смещение электрической оси сердца влево, а при асимметрич­ных ось может быть не изменена или отклоняться вправо. Ритм синусо­вый, обычно не изменен, иногда отмечается тахикардия. У одного ребенка мы выявили неполный блок правой ножки пучка Гиса.

Клиническая картина воронкообразной грудной клетки в школьном возрасте

воронкообразная грудь у детей школьного возрастаИзменения, вызванные деформа­цией, с возрастом становятся более выраженными. Ребенок начинает со­знавать свой косметический недостаток и старается скрыть его. Чем стар­ше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической неполноцен­ности, что при определенных условиях может вести к изменению психики. Это обстоятельство, как указывают многие авторы (Ravitch, 1960; Schmitt. 1962, и др.), нередко является единственным показанием к оперативному лечению воронкообразной груди. Нарушение осанки усиливается, отчетливее выражен грудной кифоз, реже его сглаженность. У ряда больных отмечается значительное боковое искривление позвоночника, требующее в ряде случаев специального лече­ния (рис. 24). Дети с резко выраженными деформациями обычно пони­женного питания, с бледными кожными покровами.

В этом возрасте уже сам больной начинает отмечать быструю утомляе­мость, появление одышки и тахикардии при подвижных играх или фи­зических усилиях. Часты катары верхних дыхательных путей и пневмонии. Отдельные больные предъявляют жалобы на постоянную боль за грудиной, усиливающуюся во время приема пищи. У большинства боль­ных отмечаются ангины, увеличение небных миндалин, нередко с гной­ными пробками. У детей старшего школьного и юношеского возраста деформация становится фиксированной, симптом «парадокса вдоха» обыч­но не наблюдается, перкуссия и аускультация изменений со стороны легких обычно не обнаруживают. Определение окружности грудной клетки при вдохе и на выдохе показывает отчетливое уменьшение ее экскурсии. Амплитуда этих колебаний, по нашим данным, у большинства детей колеблется в пределах 2—5 см, а у здоровых сверстников— 4—7 см. Незначительная разница в ширине грудной клетки при вдохе и выдохе также указывает на ограничение ее экскурсии. Размеры деформаций зависят от возраста и, но нашим данным, составляют (8—15)Х(Г1— 23) см и бывают глубиной от 2,8 до 7,2 см. Наибольший объем вдавления достигает 250—300 см3. Увеличивающаяся с возрастом деформация, огра­ничение экскурсии грудной клетки и склонность к простудным заболеваниям способствуют развитию хронической пневмонии. Ее частые обострения в этих условиях могут привести к развитию броyхоэктазов, что резко ухудшает состояние больного и рано приводит к инвалидности. Жизненная емкость легких заметно снижена (15—30%) по сравнению с возрастной нормой (И. А. Маршев, 1968). Время задержки дыхания на вдохе и выдохе резко сокращается.

Бронхоспирометрические исследования больных 17—28 лет, проведенные Hansen, Jacoby (1956), показали значительное увеличение после операции ЖЕЛ, максимальной вентиляции (предел дыхания) и потреб­ления О2.

Нарушение функции внешнего дыхания приводит к изменениям окис­лительно-восстановительных процессов в организме ребенка: дискорреляции углеводного, белкового, водно-солевого обменов, нарушению кислот­но-щелочного равновесия крови (И. А. Богданович, II. И. Кондрашип, 1969).

Смещение сердца влево зависит от выраженности и характера воронко­образного вдавления. При тяжелых деформациях левая граница сердца может заходить за переднюю подмышечную линию. Сердечный толчок разлитой и хорошо виден на боковой стенке вдавления. Почти у 2/з боль­ных, оперированных в клинике в этом возрасте, выслушивается акцент II тона на a. pulmonalis. У некоторых детей определяется систолический шум.

У детей старшего возраста и особенно у юношей могут наблюдаться приступы пароксизмальной тахикардии (Dorner, 1950). Артериальное давление обычно не изменено. У некоторых больных мы наблюдали разни­цу (±10—15 мм рт. ст.) в давлении на правой и левой руке. Венозное давление, по данным Н. И. Кондрашина и Л. Д. Суханова, у детей стар­шего возраста с резкими деформациями грудной клетки обычно повы­шено.

Проводимые электрокардиографические исследования позволяют в зна­чительной степени судить о влиянии воронкообразного вдавления на сердце. Следует отметить, что у детей школьного возраста не всегда мож­но выявить зависимость между тяжестью деформации и данными ЭКГ. Функциональные нарушения зависят не только от механических факто­ров сдавления, но и от изменения функции внешнего дыхания и обмен­ных процессов. Чем старше возраст больного, тем более отчетливо прояв­ляются эти изменения. Проведенные в клинике электрокардиографические исследования выявили у большей половины детей нарушения со стороны сердца. На полученных ЭКГ электрическая ось сердца была чаще смеще­на влево. У многих больных отмечалось снижение вольтажа зубцов, от­рицательный зубец Т и V3 и выраженные в различной степени мышечные изменения. Отмеченные в клинике изменения ЭКГ у детей с воронкообразной грудью совпадают с данными литературы. II. И. Кондрашин также указывает на частые (83,9%) отклонения оси сердца, нару­шения сократительной спо­собности миокарда, синусоидую тахикардию и аритмию.

определение степени деформации грудиныБолее отчетливые измене­ния ЭКГ наступают в юно­шеском возрасте. Bär, Zeilho­fe г и Heckel (1958) у поло­вины больных отметили от­клонение вектора QRS впра­во и неполный блок правой ножки пучка Гиса. Нередко они наблюдали отрицатель­ный зубец Т в V3 и V4 и вы­сокий зубец Р в стандартном отведении. Проведенное ав­торами зондирование сердца показало повышение давле­ния в правом предсердии и желудочке, а у 5 больных был отмечен диастолический спад давления в правом же­лудочке, патогномоничный для хронического слипчивого перикардита. Рентгенологическое обсле­дование больных с воронко­образной грудью является важным этапом. По снимкам, произведенным в боковой и передне-задней проекциях, при вертикальном положении ребенка можно определить сте­пень деформации, которую мы высчитываем по методике Gizycka (1962).

Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретростерналь­ного пространства (видимое на боковых рентгенограммах расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте грудной клетки (измеряемой на снимках в передне-задней проекции; рис. 25). Для лучшего контрастирования вдавления на кожу ребенка по средней линии грудины мы наносим тонкую полоску цинковых белил от начала искривления до вершины мечевидного отростка. Полученное при делении частное больше 0,8 характеризует деформацию I степени, II степень — от 0,7 до 0,5 и III степень — менее 0,5.

Рентгенологическое исследование больных с воронкообразной грудной клеткой позволяет выявить характер изменений органов грудной полости. У большинства детей с деформацией II степени и во всех случаях де­формации III степени отмечается смещение сердца влево и у некоторых больных — изворот по часовой стрелке. Правую границу сердца отметить не удается ввиду наложения ее на ткань позвоночника. Некоторое увели­чение поперечного диаметра сердца является, видимо, результатом его смещения. Изменений со стороны легких у большинства больных не на­блюдалось. У некоторых старших детей отмечались участки эмфиземы пли пониженной пневматизации. У 3 детей мы обнаружили поликистоз правого легкого. При наличии хронической пневмонии рентгенологические изменения соответствуют степени поражения легких. Исследование пище­вода и желудка с контрастным веществом необходимо только в тех слу­чаях, когда ребенок предъявляет жалобы на затруднение глотания или боли в энигастральной области

Источник: Академия Медицинских Наук СССР под редакцией академика В.И. Стручкова и профессора А.Г. Пугачева. Москва, 1975 год



Назад в раздел