–
Хирургическое лечение воронкообразной грудиОглавление Показания к операцииВоронкообразная грудь является не только значительным косметическим недостатком, но и ведет к изменению осанки и нередко к серьезным нарушениям со стороны сердца, легких и заметному снижению трудоспособности. Мнение о возможном консервативном лечении деформации ошибочно. В настоящее время считают, что операция является единственным методом полного устранения воронкообразной груди.
Различают следующие показания к операции. 1. Косметические, которые связаны с наличием физического недостатка. Чем старше ребенок, тем больше ему приносит огорчении и страданий воронкообразное вдавленне грудной клетки, которое часто не удается скрыть одеждой. 2. Ортопедические, вызываемые необходимостью корригировать измеленную осанку и искривления позвоночника, что возможно лишь после устранения основной деформации. 3. Функциональные, так как только устранение воронкообразной груди ведет к ликвидации вызванных ею изменений со стороны сердца и легких. В литературе имеются некоторые расхождения во взглядах на значение каждого из показаний, а также в определении «оптимального» возраста для хирургического вмешательства. Некоторые авторы считают, что наиболее часто возникают косметические показания к операции (Bruck, Lor- bek. 1956). Иного мнения придерживается Ravitch (1949). Он оперирует детей только при возникающих нарушениях со стороны сердца и легких. Chili. Adler, Adkins и Gwatlimey (1958) делят показания на прямые (при функциональных нарушениях) и относительные (при которых вмешательство производят по косметическим соображениям). В последние годы показания к операции стали более расширенными. Считают, что хирургическому лечению подлежат все дети дошкольного возраста с резко выраженными или прогрессирующими деформациями, дети школьного возраста с имеющейся воронкообразной грудью и взрослые при наличии функциональных нарушений со стороны сердца и легких (Г. А. Ваиров, 1960, Н. И. Кондрашин, 1963—1970, Г. А. Бапров, И. А. Маршев, 1968; И. А. Маршев, 1968, и др.). Исходя из анализа собственного опыта, мы полагаем, что прямым показанием к операции у ребенка с воронкообразной грудью в любом возрасте является наличие выраженных функциональных нарушений (повышенная утомляемость, склонность к простудным заболеваниям, симптом «парадокса вдоха», изменения функции легких и сердца). Обычно подобные показания возникают у детей после 3—5 лет при наличии деформации II—III степени. В более младшем возрасте компенсаторные возможности настолько велики, что нарушения функции органов грудной полости не выявляются. В таких случаях необходимо систематическое наблюдение за ребенком. Прогрессирование деформации или появляющиеся признаки функциональных нарушений позволяют рекомендовать хирургическое вмешательство. Относительные показания к оперативной коррекции воронкообразной груди возникают при наличии у детей школьного возраста фиксированной деформации I —II степени при отсутствии жалоб или функциональных нарушений со стороны внутренних органов грудной полости. Предоперационная подготовкаНаряду с общехирургическими мероприятиями (ликвидация анемии, санация полости рта и носоглотки, рациональное питание и др.) ребенку в период обследования и подготовки к операции необходимо провести курс лечебной гимнастики. Мы считаем, что общеукрепляющие, дыхательные, специальные корригирующие и дифференцированные гимнастические упражнения помогают увеличить подвижность грудной клетки, укрепить мышечную систему и выработать у ребенка правильное дыхание. При занятиях лечебной физкультурой необходимо учитывать индивидуальные особенности больного (возраст, физическое развитие, функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
Техника расчета. На уровне смежных ребер снимают точный контур деформации, изгибая на больном по форме вдавления свинцовую проволоку (рис. 26). и воспроизводит его на бумаге. На контурограмме соединяют дугообразной линией вершины искривлений ребер (А—А|). На вершине вдавления откладывают ширину грудины (Н—В1) и проецируют на линию, соединяющую вершины искривленных ребер (С—С,). Расстояние между точками А—С соответствует длине участков ребер, которые необходимо оставить при исправлении деформации. На соответствующей стороне вдавления от точки В откладывают циркулем найденную величину А—С (фигурные скобки) и таким путем находят размер сегментов, подлежащих иссечению (А—Д и А1—Д1 заштрихованы). Иссечение сегмента меньше определенного по предложенной методике размера недопустимо, так как после коррекции деформации концы резецированных ребер будут накладываться друг на друга. Резекция сегмента несколько больше расчетного размера опасности не представляет. Для фиксации достигнутой коррекции применяют специальные шины, позволяющне произвести вытяжение из нескольких точек (И. А. Маршев, 1968). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризирующего типа действия и защитным переливанием крови. Положение больного на спине, под лопатки подкладывают тонкий валик. Техника операции по Баирову (для детей дошкольного возраста)Разрез кожи и подкожной клетчатки (4—5 см) проводят над основанием мечевидного отростка, который захватывают зажимом Кохера отсекают от грудины и оттягивают книзу вместе с прямой мышцей живота (рис. 27). При этом выявляют так называемую загрудинную связку— плотный тяж, идущий от задней поверхности мечевидного отростка к диафрагме.
После введения за грудину 10—15 мл 0,25% раствора новокаина рассекают «загрудинную связку» и тупым путем (пальцем) отслаивают от внутренней поверхности грудины и деформированных ребер прилежащие к ним листки париетальной плевры и перикарда. Затем приступают к мобилизации воронкообразного отдела грудной клетки. Для этого у края вдавления производят 4 небольших продольных разреза кожи (3—4 см) с таким расчетом, чтобы из каждой раны можно было обработать выше и ниже расположенное ребро. Несколько сместив кожную рану к вершине искривления ребра и тупо расслоив над ним мышцы поднадхрящично, стараясь не повредить плевру и сосуды (при ранении их прошивают и перевязывают), резецируют необходимый сегмент ребра, не затрагивая зоны роста (место перехода костной части в хрящевую). Надхрящницу, кроме задней поверхности, иссекают. Затем кожную рану смещают к средней линии и добавочно пересекают ребро у грудины. Для облегчения пересечения следует нажать пальцем на свободный конец ребра. После этого из дополнительного срединного разреза кожи (3— 4 см) над началом искривления грудины тонким долотом или скальпелем пересекают ее наружную пластинку (под контролем введенного за грудину пальца), а внутреннюю пластинку надламывают, оказывая давление изнутри. При наличии искривления в нижнем отделе грудины ее рассекают продольно из полукружного нижнего разреза. Концы резецированных ребер сшивают капроновыми (лавсановыми) нитями. Мобилизованную грудину чрескожно прошивают толстой капроновой (лавсановой) нитью для последующей фиксации и вытяжения. При потягивании за тракционную нить необходимо убедиться, что вдавление полностью и равномерно исправляется. Если в одном из отделов «воронки» нападение остается, то в этом месте производят дополнительное прошивание вокруг ребра или нижнего отдела грудины «тракционной» нитью. Иногда приходится накладывать 2—3 такие нити. Раны зашивают послойно, выведенные «тракционные» нити проводят через соответствующие отверстия специальной винипластовой шины Мартена и завязывают над марлевыми шариками при некотором натяжении, достаточном для удержания выравненной части грудины и ребер. Края шины помещают на паролоновую или резиновую губку. Созданную для постоянного вытяжения и фиксации конструкцию закрывают легкой марлевой повязкой на клеоле. Иммобилизацию проводят в зависимости от возраста в течение 20—30 дней. Техника операции по Равичу — Гроссу (с изменениями) для детей школьного возраста Срединный разрез 15— 20 см начинают на 2—3 см выше начала искривления грудины и заканчивают у вершины мечевидного отростка, над которым при широких деформациях делают дугообразный разрез длиной 10—15 см. У девочек производят поперечный волнообразный разрез под грудными железами. Ткани рассекают до надкостпицы и мобилизуют кожу и подкожную клетчатку в обе стороны от разреза, широко освобождая деформированный отдел грудной клетки. Отсекают мечевидным отросток, прямые мышцы живота отслаивают от ребер диафрагму на 5—6 см (пересекая при этом, если выражена, «загрудинную связку») в обе сторопы от средней линии. За грудину вводят 20—25 мл 0,25% раствора новокаина и отделяют от внутренней поверхности деформированной грудины и ребер париетальные листки плевры и перикард (рис. 28). По краю «воронки» производят частичную поднадхрящичную (ноднадкостничную) резекцию искривленных ребер. Переднюю часть надхрящницы (надкостницы) иссекают во избежание образования в дальнешем экзостозов. Протяженность резекции устанавливают до операции путем специального расчета (см. рис. 26). Эти же ребра пересекают поперечно, отступя от грудины на 0,5—1 см.
Затем па вершине искривления производят поперечную остеотомию грудины с иссечением клина из передней пластинки (заднюю надламывают). Пересекают грудину в продольном направлении, а в ряде случаев для устранения искривления необходимо дополнительно пересечь ее поперечно (наружную пластинку, заднюю надломить) в среднем отделе деформации. Края резецированных и пересеченных ребер соединяют отдельными капроновыми швами. Тело грудины в средней части прошивают толстой капроновой нитью для последующего вытяжения за нее. Такие же нити проводят вокруг 2—3 мобилизованных симметричных ребер в нижнем отделе деформации и, если остаются западения, накладывают дополнительные «тракционные» нити. Ранение плевры ушивают кетгутовыми швами. Прямые мышцы живота подшивают на свое место, деформированный мечевидный отросток удаляют или частично резецируют. Ранее наложенные «тракционные» нити проводят наружу через проколы кожи. Ушивают подкожную клетчатку и кожу. Выведенные тракционные швы завязывают при достаточном натяжении над шиной Маршева по методике, изложенной выше. Техника операции по Кондрашину (1970)Делают дугообразный разрез с вершиной у края вдавлення. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой и грудными мышцами, широко обнажая грудину и ребра на всем протяжении деформации. Затем отслаивают куполы диафрагмы с обеих сторон, отделяя их от реберных дуг до париетальной плевры. Мечевидный отросток пересекают, оставляя его на лоскуте из мышц передней брюшной стенки. Иссекают грудинную связку. Затем тупым путем (введенным пальцем) отслаивают плевральные листки на 2—2,5 см ио обе стороны от краев грудины. У вершины искривления производят поперечную стериотомию с выведением грудины до гиперкоррекции. Иссекают сегменты III—VII ребра непосредственно у грудины па протяжении 2 см и производят клиновидную хондротомию III—X ребра у наружного края деформации с обеих сторон (чем круче переход хрящевой части в «воронку», тем больше угол иссекаемого клипа). Грудину и ребра в месте пересечения сшивают капроновыми швами; резецированные непосредственно у грудины ребра не сшивают. Рану послойно закрывают наглухо. Фиксирующие конструкции или тракционные швы не накладывают. В послеоперационном периоде для достижения прочной консолидации ребер и грудины в достигнутом положении ребенок должен находиться на ровном жестком щите в течение 30—45 суток (в зависимости от возраста).
Послеоперационное лечениеПосле окончания операции во всех случаях осуществляют специальной иглой пункцию перидурального пространства на уровне Т2—T3 п заводят тонкий фторопластовый катетер для продленной послеоперационной перидуральной анестезин. Затем производят рентгенографию грудной клетки. Выявленный пневмоторакс служит показанием для плевральной пункции и отсасывания воздуха.
Через 6—8 ч после операции ребенку придают возвышенное (полусидячее) положение. Первые сутки каждые 2 ч измеряют артериальное давление, частоту пульса, дыхания и температуру тела. Производят повторное (2—3 раза) исследование крови, определяя количество гемоглобина и эритроцитов (возможность скрытого кровотечения в загрудинном пространстве и в плевральную полость!). Спустя 3—4 ч после операции, когда у ребенка восстанавливается сознание и ликвидируются клинические признаки посленаркозной депрессии дыхания, в перидуральное пространство вводят «дозу действия» 2% раствора тримекаина (Г. А. Баиров, Д. И. Париес, 1969). Через 3—5 мин исчезает боль, дыхание урезается, становится более глубоким. Повторное введение тримекаина назначают с интервалом в 3—4 ч в последующие 2—3 сут. Полученные в нашей клинике данные показывают, что применение продленной перидуральной анестезии благоприятно влияет на функцию внешнего дыхания и гемодинамику (И. А. Маршев, Д. И. Париес, 1971). Этот вид послеоперационного обезболивания является наиболее мощным фактором, предупреждающим послеоперационный шок, о возможном возникновении которого пишут многие авторы.
Назначение щелочных ингаляций (4—6 раз в день) совместно с антибиотиками и дачей отхаркивающей микстуры способствует лучшему отделению мокроты. В послеоперационном периоде не исключена возможность развития пиоторакса и пневмоторакса. В связи с этим необходим клинический и рентгенологический контроль за состоянием легких. Обнаруженную в плевральной полости кровь удаляют путем пункции. В случаях возникновения пневмоторакса следует ослабить вытяжение (снять шину), залить коллодием рану в месте выхода тракционных нитей. Через 2—3 дня легкие расправляются, наступает герметизация раны и вытяжение возобновляют без риска повторения пневмоторакса. Всем детям после операции ежедневно, а затем через день проводят туалет раны, обработку швов и тракционных нитей 3% настойкой йода и спиртом. В ряде случаев в области мечевидного отростка наблюдается подтекание между швами измененной крови (опорожнение загрудинной гематомы), которое обычно не требует каких-либо мероприятий, кроме смены повязок. Швы снимают на 10— 11-й день. Лечебную гимнастику начинают на следующий день после операции. Вначале проводят наиболее простые упражнения, затем переходят к более сложным, направленным на восстановление дыхания и стимуляцию кашлевого толчка. При полном заживлении раны и расправлении легких режим движений расширяют. Тренировочный период начинают со 2-й недели, переходя к ликвидации остаточных явлений дыхательной недостаточности, слабости мышечного аппарата и нарушений осанки. Больному со 2—3-го дня разрешают садиться и при благоприятном течении к концу первой педели ходить по палате. Вытяжения снимают в различные сроки в зависимости от возраста оперированного ребенка: до 1 года — на 12—14-й день, от 1 года до 6 лет — на 14—18-й день, 7—12 лет — на 21-й день и у старших детей — на 24—27-й день. При благоприятном послеоперационном течении через день после снятия кожных швов и хорошем стоянии грудины больного можно выписать на амбулаторное лечение. Вытяжения в этом случае снимают в поликлинике. Источник: Академия Медицинских Наук СССР под редакцией академика В.И. Стручкова и профессора А.Г. Пугачева. Москва, 1975 годЗаписаться онлайнНазад в раздел Записаться к специалистуСертификаты          |
Впервые оперативное вмешательство по поводу воронкообразной груди предпринял в 1911 г. Meyer, резецировав справа 2-й и 3-й реберные хрящи. В настоящее время насчитывают более 10 способов оперативного лечения. Наиболее распространенным методом является поднадхрящичная резекция ребер (либо сегментов реберных хрящей) и Т-образная остеотомия грудины. Достигнутую коррекцию фиксируют путем применения различных видов вытяжения (Ravitch, 1949; Oppolzer, 1961, и др.) или путем введения за грудину металлических конструкций, костных ауто- или гомо- трансплантатов с фиксацией их к ребрам (И. Т. Кныш, 1970; Adkins, Blades, 1901, и др.). Часть авторов считают, что после резекции ребер не требуется специальной фиксации в корригированном положении мобилизованной грудины и ребер (Н. И. Кондрашин, 1970; Вrunner, 1954). Операции свободного или на ножке поворота грудины на 180° после соответствующей мобилизации не находят сторонников из-за сложности вмешательства и возможной секвестрации грудины. Оригинальная операция — рассечение так называемой загрудинной связки — бывает в ряде случаев эффективна только у грудных детей. В детской хирургической клинике Ленинградского педиатрического медицинского института разработаны методы оперативной коррекции воронкообразной груди, отличающиеся от приводимых в литературе значительно меньшей травматичностыо. Предложены специальные расчеты необходимой протяженности резекции деформированных ребер в зависимости ог величины и формы воронкообразного вдавления. Опыт показывает, что подобный расчет целесообразно производить перед корригирующей операцией для каждой пары ребер, участвующих в деформации (особенно при асимметричной воронкообразной груди).
Капельное введение жидкости, начатое во время операции, продолжают в течение суток. В это время больной получает увлажненный кислород, по показаниям— сердечные средства.
