Мы рады приветствовать Вас на сайте www.pectusexcavatum.ru

Если Вы попали на сайт www.pectusexcavatum.ru, значит у Вас, Ваших детей или близких друзей имеется та или иная деформация грудной клетки. Наш сайт является одним из немногих специализированных информационных ресурсов по данной проблеме. Читайте, задавайте вопросы, делайте замечания по содержанию, оставляйте отзывы. Будем рады любому общению.

Лечение воронкообразной груди



Существующие в настоящее время методы консерватив­ного лечения (физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика) не при­водят к устранению деформации, хотя и целесообразны с целью укрепле­ния мышечного каркаса и физического развития ребенка.

Наиболее сложным и окончательно нерешенным является вопрос о показаниях к хирургическому лечению. Операция, безусловно, показана при выраженной деформации, сочетающейся со значительными функцио­нальными (сердечно-легочными) нарушениями. При отсутствии жалоб и функциональных изменений пли при умеренных расстройствах на первый план выступает косметический дефект. В подобных случаях показания к операции должны, с нашей точки зрения, ставиться с осторожностью, строго индивидуально. Это определяется тяжестью и травматичностью оперативного вмешательства, которое часто неадекватно достигаемому косметическому результату.

вертикальные и субмаммарные кожные разрезы

В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выпол­нения операции у детей. Н. И. Кондрашин (1970), Г. А. Баиров (1968) считают показанной операцию у детей в возрасте старше 5 лет. Другие рекомендуют оперировать детей до 2—3 лет (М. Ravitch, 1961; О. Swen- son, 1958) и даже в более раннем возрасте.

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению служат тяжелые сочетанные пороки.

Подготовка к операции

Необходима санация носоглотки. Це­лесообразны общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, рациональное пита­ние и режим). До операции проводят тщательное исследование функций основных органов (сердца, легких, печени, почек) и коррекцию выявлен­ных нарушений. Особое внимание обращают на устранение дефицита ОЦК и его компонентов.

Оперативное лечение

К настоящему времени известно около 30 методов оперативных вмешательств при воронкообразной деформации грудной клетки. Их можно разделить на две группы:

1. Торакопластика без применения тракционных швов или фиксато­ров;

2. Торакопластика с применением внутренней или наружной фик­сации.

Первая операция при воронкообразной деформации была выполнена в 1911 г. L. Meyer. Операция была паллиативной и заключалась в частичном исправлении де­формации за счет резекции наиболее деформированных участков ребер. На перадикальность таких операций указывал F. Sauerbruch, который уже в 1913 г. произвел обширную резекцию наиболее деформированных ребер и частично грудины. Опера­ции были выполнены у взрослых. Среди отечественных хирургов первым выполнил торакопластику по поводу воронкообразной грудной клетки у взрослого больного Н. А. Богораз (1949). Он произвел резекцию тела мечевидного отростка грудины, заполнив дефект расщепленными трансплантатами из VIII ребра. Первые торако­пластики у детей в нашей стране произведены были Г. А. Баировым в 1960 г. и Н. И. Кондрашиным в 1961 г.

Наибольшее распространение получила торакопластика по Равичу

торакопластика по равичуКожный разрез у мальчиков проводят вертикально, над грудиной, у девочек — волнообразно, субмаммарно (рис. 51). Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от ребер. Мечевидный от­росток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путем отслаивают плев­ральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность гру­дины. По обеим парастернальным липиям II или III ребро пересекают в косом на­правлении. Над деформированными участками реберных хрящей (обычно со II по YII) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном паправлении. Ребра пе­ресекают у грудины и но наружной границе деформации, деформированные участки ребер с обоих сторон удаляют поднахрящнично (рис. 52). Грудину полностью высво­бождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, при этом датируют внутренние грудные артерии. Грудину поднимают максимально кверху за дистальный конец крючком или проволочной петлей. Пересекают долотом заднюю ее пластинку и в образовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, которая фиксирует грудину в гиперкорригированном со­стоянии. Клип фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересечен­ных ребер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами так, чтобы медиальная часть располагалась на латеральной.

Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шелковые швы.

Торакопластика по Кондрашину

Предусматривает клиновидную резек­цию небольших участков реберных хрящей по наружной границе деформации и пересечение деформированных ребер у грудины, а также попе­речную клиновидную стернотомию на верхней границе деформации. Кро­ме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от реберных дуг. Реберные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие ее в положении гинеркоррекции (рис. 53).

К группе оперативных вмешательств без дополнительной фиксации относится операция иссечения грудино-реберного комплекса и поворот его на 180° с фиксацией перевернутого трансплантата к соответствующим ребрам шелковыми швами. Настоящая операция получила распростране­ние при плосковороночной деформации, когда с помощью других методов достигнуть удовлетворительного косметического эффекта не удается.

Вторая группа вмешательств предусматривает торакопластику с при­менением наружнофиксирующих тракционных проволочных швов или внутреннюю фиксацию.

торакопластика по кондрашинуРадикальные торакопластики с использованием тракциопных швов в послеопе­рационном периоде произвели А. Ochsner и М. De Вакеу (1939). После мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции реберных хрящей, клиновидной стерпотомин и иссечения грудино-диафрагмальпой связки в послеоперационном периоде производилось вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва. В качестве тракционных швов одни авторы использовали тол­стый шелк, капрон пли лавсан, другие дополняли операцию Брауна продольным рассечением грудины, производя Т-образпую стерпотомию (R. Gross, 1958; A. Brun- пег, 1954).

Среди этих методов в нашей стране применяется торакопластика по Баирову

Производят 6 кожных разрезов: продольный — на уровне верхнего края дефор­мации грудины, поперечный — на уровне мечевидного отростка, еще по два по­перечных разреза с обеих сторон грудины в области наружной границы де­формации (рис. 54). Мечевидный отросток отсекают от грудины из нижнего попе­речного разреза, отслаивают плевру от грудины и деформированных ребер. Из верхнего продольного разреза выполняют поперечную клиновидную стернотомию. Из парастерпальлых поперечных разрезов пересекают деформированные реберные хря­щи у грудины. Из латеральных поперечных разрезав производят клиновидную хопдротомию на наружной границе деформации. Грудину в нижнем отделе рассекают продольно. В области поперечной стерпотомии грудину сшивают капроповыми шва­ми. В области клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к грудине пересеченные ребра не подшивают. Грудину прошивают в средней трети толстой капроновой и шелковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают шелковые швы. Если остается деформа­ция в области ребер, через соответствующее ребро проводят дополнительный тракционный шов. Для постоянной тракции нити фиксируют па специальной шине Маршева, которую укрепляют па грудной клетке с упором на неповрежденные ча­сти ребер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет па 14—18-й день, у детей до 12 лет— через 3 нед и у более старших — через 24—27 дней.

В последние годы получили распространение операции, при которых торакопластика сочетается с применением внутренней фиксации грудины и ребер в корригированном положении с помощью спиц (R. Overholt, 1958; Е. Sieber, 1959), металлических пластинок, костных ауто- и гомо- трансплантатов (А. П. Биезипь, 1967; P. Adkins, 1958; R. Dorner, 1950).

торакопластика по баировуУчитывая травматичность оперативных вмешательств, во время опера­ции производят капельное внутривенное введение крови, количество кото­рой зависит от величины кровопотери и должно быть восполнено к мо­менту окончания операции. Сразу же после операции производят рентге­нографию грудной клетки с целью исключения пневмоторакса, гемоторак­са и при необходимости пункцию обеих плевральных полостей.

В послеоперационном периоде особое внимание обращают на эффективное обезболивание и оксигепотерапию. Поскольку торако­пластика сопровождается нарушением целостности каркаса грудной клет­ки и ограничением реберного компонента дыхания, необходим тщатель­ный контроль за легочной вентиляцией. Это имеет особое значение при методах, не предусматривающих дополнительной фиксации. Наряду с

постоянным клиническим контролем за частотой и глубиной дыхания, окраской кожных покровов периодически производится исследование па­раметров КЩС и газового состава крови. При признаках нарастающей гипоксии, если исключены такие осложнения, как скопление мокроты в дыхательных путях, ателектаз, пневмо- и гемоторакс, показана трахеостомия и ИВЛ с помощью объемных респираторов до восстановления аде­кватного спонтанного дыхания. В послеоперационном периоде возможны также сердечно-сосудистые расстройства, связанные в основном с нару­шениями дыхания. Поэтому необходим постоянный контроль за частотой пульса, величиной артериального давления, ЭКГ.

В послеоперационном периоде детей укладывают в кровати на щит в горизонтальном положении на спине. После операций, не сопровождаю­щихся дополнительной фиксацией грудной клетки, садиться в кровати разрешается через 3—4 нед. При применении фиксации эти сроки значи­тельно сокращаются. С первых дней после операции проводят дыхатель­ную гимнастику и ЛФК.

Источник: Руководство по торакальной хирургии у детей. Авторы: Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, В.И. Гераськин. Москва, 1978 год. Издательство "Медицина"



Назад в раздел